Остеоартритис на коленото: знаци, дијагноза и третман

Остеоартритисот на коленото зглоб е хронична дегенеративно-дистрофична болест која се карактеризира со прогресивна деградација и губење на ткивата на зглобната 'рскавица на коленото. Врз основа на патологија која го уништува зглобот, се развива болка во ногата и ограничување на подвижноста. Во медицинската терминологија, оваа патогенеза често се нарекува гонартроза - конкретизирачки термин кој директно укажува на локализација на коленото на остеоартритис (артроза). Според најновите податоци на истражувачите, кај нас од 100-120 луѓе се заболени од гонартроза на 10 илјади луѓе. Експертите предвидуваат дека до 2020 година бројот на случаи ќе се удвои.

Преваленцата на ОА на коленото е малку повисока кај жените отколку кај мажите. Истовремено, при првичната посета, во групата машки пациенти доминираат млади лица - до 45 години, во женската група преовладуваат пациенти на возраст од 55 години и постари. На возраст од 65+, без оглед на полот, радиолошки знаци на патологија со различен степен на сериозност се дијагностицираат кај 80% од луѓето. Етиологијата на патогенезата се заснова на бројни стекнати и вродени фактори, каде што едно од водечките места е окупирано од хроничната трауматизација на артикуларните краеви на апаратот на коленото поради неправилен режим на вежбање. Ова не е единствената причина, сите провокативни фактори ќе бидат наведени во текот на статијата.

Остеоартритисот на коленото зглоб доведува до трајно губење на функцијата на важен биолошки сегмент на екстремитетот. Едно лице почнува да чувствува тешкотии во одењето, страда од болка, често пациентот станува зависен од специјални помагала за поддршка и надворешна помош.

Колку побрзо се идентификува патолошкиот процес, толку повеќе може да се надеваме на ефектот на конзервативната нега. Но, не е сè толку едноставно. Забележано е дека околу 40% од пациентите се обраќаат до лекарите предоцна, кога дегенерацијата веќе темелно го уништила зглобот на коленото и следеле компликации. За жал, конзервативните методи не работат на напредни форми и доцни фази на болеста, само хируршката интервенција може да помогне овде.

Причини за остеоартритис на коленото

Основната причина за механизмот на појава на патологија е нарушување на метаболизмот на структурите на 'рскавицата со промена на рамнотежата на катаболизам-анаболизам, односно кога процесите на уништување на клетките на' рскавицата преовладуваат над закрепнувањето. Првично, хијалинската 'рскавица што ги покрива зглобните површини на зглобот и субхондралната плоча, која се наоѓа под зглобната 'рскавица, претрпуваат неповратни промени.

Патофизиологијата на остеоартритисот на коленото е доста разновидна. Специјалисти ги идентификуваа главните заеднички фактори провокатори на болеста, разгледајте ги.

Несоодветно високо ниво на физичка активност и стрес на долниот дел од телото во секојдневниот живот:

• професионални спортови, танцување;
• прекумерно долго одење за време на работна смена;
• често кревање тежина;
• долго сквотирање или со колена подвиткани под него, стоење / движење на колена;
• значителен товар на ниво на домаќинство (непропорционална работа дома, во земјата итн. ).

Претходна повреда на коленото:

• локални модринки, на пример, паѓање на коленото, удирајќи го со нешто;
• локални дислокации и истегнување на мускулите;
• оштетување на лигаментозниот апарат (руптури, исчашувања);
• повреди на менискусот со поместувања, руптури, полу-руптури;
• фрактура на пателата или кондилите, фибула, бедрената коска или тибија.

Вродени аномалии во структурата на мускулно-скелетниот систем (дисплазија):

• неразвиеност / деформација на долниот дел на ногата;
• слабост / скратување на мускулите на бутот;
• вродена дислокација на пателата;
• хипермобилност на зглобовите;
• вродена валгус или варус позиција на колената.

Истовремени патологии во историјата, на пример:

• гихт;
• ревматизам;
• дијабетес;
• лупус еритематозус;
• тироидитис;
• тешки алергиски заболувања;
• локални проширени вени итн.

Прекумерна тежина:

• со БМИ од 25, 1-27 kg/m2 (среден ризик);
• со БМИ од 27, 1-30 (висок степен);
• со БМИ од повеќе од 30 kg / m2 (критично висока предиспозиција за гонартроза).

Претходна операција на коленото која не е поврзана со остеоартритис, како што се:

• менискектомија;
• лигамент пластика;
• монтажа на фиксатори, плочи за скршеници и сл.

Ниска физичка активност: со недостаток на моторна активност во екстремитетите, снабдувањето со крв се намалува, метаболичките процеси се инхибираат, мускулите и лигаментите губат сила, што создава поволни услови за појава на дегенерации во коленото и другите зглобови на нозете.

Постменопауза: Со почетокот на менопаузата кај жените, производството на естроген значително се намалува, а овие хормони во намалена количина не се во можност да го имаат истиот заштитен ефект на зглобовите на истото соодветно ниво како порано.

Било кој од оваа листа на фактори (или комбинација од 2 или повеќе) може да послужи како почеток на локално метаболичко нарушување во зглобовите на коленото и, како резултат на тоа, развој на остеоартритис. На триечките зглобни површини, обвиткани со хијалинска 'рскавица, се појавуваат пукнатини, фибрилации, улцерации. 'Рскавицата станува тенка, нееластична, груба, трнлив. Во овој поглед, својствата на амортизација и лизгање на зглобот се намалуваат, движењата помеѓу артикулационите површини се отежнати поради смртта на ткивото на 'рскавицата и намалувањето на заедничкиот простор од истата причина.

Патолошки зголеменото интраартикуларно триење, заедно со прогресивните биопромени, на крајот доведува до фактот дека зоната на 'рскавицата целосно исчезнува (избришана), субхондралната плоча е делумно или целосно уништена, а краевите на спојувањето на коските се изложени. Изложените кондили на бедрената коска се тријат со изложената тибија во горната епифиза и/или пателата, се јавува патолошко поместување на контактните површини, зглобот се повеќе се деформира.

Поради фактот што болеста доведува до деформитети на артикуларната структура, во медицинската терминологија често може да се најде таква формулација на дијагнозата како „деформирачки остеоартритис на коленото зглоб". Изразените деформации се најкарактеристични за подоцнежните фази на развојот. Затоа, зборот „деформирање" почесто го користат лекарите во однос на остеоартритисот од последните фази.

Симптоми: рани, доцни манифестации

Главната поплака кај ОА на коленото е болката. На почетокот на болеста, болката, по правило, е од механичка природа, односно се манифестира и се зголемува во моментот или по продолжена физичка активност, со долго стоење на едно место или спуштање по скали, на крајот од работниот ден. Еден од првите симптоми вклучува и утринска вкочанетост на проблематичното колено, која обично трае 30-40 минути додека лицето не се растера.

Долготрајната и често манифестирана болка понекогаш (почесто во почетните, средни стадиуми) предизвикува секундарен синовитис, поради што се чувствува во мирување. Прекумерната акумулација на синовијалната течност, како реакција на болка и воспаление, исто така предизвикува проблеми со флексија/екстензија на коленото или ја влошува постоечката дисфункција на флексија-екстензија. Во продолжениот стадиум можни се варијанти на почетна болка, што значи појава на синдром на болка со почетокот на одење, кој се намалува во процесот на движење за 15-30 минути. Болните феномени може повторно да се појават со континуирано зголемување на оптоварувањето на проблематичното колено.

Напредните случаи често се придружени со појава на синдром на заглавување на зглобовите. Заглавувањето се карактеризира со ненадејна остра болка со пукачки карактер и блокирање на движењата во пределот на коленото. Блокадата се елиминира со чудно вртење на ногата, но не секогаш човекот самостојно се справува со отклучување на коленото.

За целосна јасност на клиничката слика, ви ги претставуваме сите типични симптоми на остеоартритис на коленото:

• синдром на локална болка, особено тој се изразува во движење;
• чувство на затегнатост, вкочанетост во коленото;
• артикуларен крепитус за време на движење во форма на штракаат, крцкање, кликне;
• болно и/или тешко виткање, исправување на ногата, ротација;
• слабост на квадрицепсниот феморис мускул (феморалните мускули се подложени на тешка атрофија со напредна гонартроза);
• чувство на свиткување на болната нога;
• оток и затоплување на кожата над зглобот;
• промена на стереотипот на одење (во претпоследната, последна фаза, куцањето напредува);
• валгус или варус искривување на заболениот долен екстремитет (се развива во подоцнежните фази).

Колку подолго трае болеста, толку посветла, почесто, толку подолго боли коленото зглоб. Покрај тоа, може да наруши не само за време на напор, туку и во имобилизирана состојба, вклучително и за време на ноќниот сон. Покрај тоа, зголемувањето на дегенеративните промени постојано ќе го стеснува опсегот на активни и пасивни движења, доведувајќи го на минимум како резултат.

Добро е да се знае! Кај примарна ОА на коленото, ризиците од развој на сличен тип на лезија на истиот екстремитет, но во пределот на колкот, се 15%-18%. И веројатноста за развој на коксартроза на спротивната страна на проблематичното колено е во рамките на 30%. Зглобовите на коленото и колкот се многу тесно поврзани функционално - проблем во коленото на крајот може лошо да влијае на зглобот на колкот и обратно. Затоа, немојте да се самолекувате, оваа болест бара професионален пристап, индивидуален за секој поединечен случај.

Дијагноза: методи на испитување

За остеоартритис на коленото зглоб, како и други зглобови, нема патогномски лабораториски знаци. Кај повеќето пациенти, тестовите на крвта и урината покажуваат нормални резултати. Затоа, лабораториските методи на истражување немаат клиничка вредност. Општо прифатениот метод за откривање на гонартроза во моментов е радиографија на колена зглобовите. Х-зраците нужно првично се прават на два зглобови со цел да се спореди анатомската и физиолошката споредба на два слични коскени зглобови. Постојат 3 главни радиографски знаци со кои може да се тврди дека оваа дијагноза е присутна, тоа се:

• остеофити на периферијата на артикуларните површини;
• стеснување на зглобниот простор (нормално, неговата ширина е 6-8 mm, параметрите зависат од многу фактори, вклучувајќи висина, возраст, пол, итн. );
• субхондрална остеосклероза.

Билатерално отсуство на заеднички простори.

Сепак, овие знаци во самиот, многу почетниот период на развој на остеоартритис на х-зраците може сè уште да отсуствуваат. Ако лекарот не види отстапувања според рентген, додека пациентот дошол со поплаки за периодична болка или, на пример, повторлив оток од непознати причини, важно е да се спроведе дополнителен преглед. Исто така, препорачливо е да се вклучи дополнителен преглед во дијагностичкиот процес и со утврдена дијагноза радиолошки за да се добијат детални информации за состојбата на структурите на коленото, особено меките ткива и интраартикуларната течност.

Магнетната резонанца (МРИ) и артроскопијата се препознаваат како најдобри помошни методи за ОП во која било фаза, како и за разликување на оваа патологија од другите. Што се однесува до компјутерската томографија: таа е инфериорна во однос на можностите на овие две процедури, бидејќи не ги визуелизира јасно меките ткива. Ултрасонографијата (ултразвук) од сите методи е најслабата дијагностичка алатка.

МНР покажува дури и најмали површни лезии на 'рскавицата на зглобните краеви, а токму од оваа структура на 'рскавицата почнуваат да се појавуваат првите дистрофични промени. Дополнително, според податоците на МНР, можно е да се даде објективна проценка на состојбата на синовијалната мембрана, капсулата, околните мускули, тетивите, лигаментите, невроваскуларните формации и произведената синовија. Магнетната резонанца открива цисти и други неоплазми, вклучително и коскени дефекти.

Артроскопската дијагностика нема полоши можности, сепак, вклучува минимално инвазивна интервенција со воведување на оптички систем за снимање во внатрешноста на коленото. Со помош на артроскопија, покрај висококвалитетната студија од внатрешноста на сите структурни елементи на артикулацијата, паралелно се уште е можно да се пробие интраартикуларниот излив, да се исчисти шуплината од т. н. „ѓубре".

Покрај инструменталните методи, дијагностичката структура нужно вклучува посебни тестови за време на првичниот преглед. Лекарот врши палпација на местото на лезијата, проценка на опсегот на движење во различни позиции на испитуваната област на екстремитетот и утврдување на нарушувања на чувствителноста. По поставувањето на дијагноза на сличен план, периодично ќе се спроведува тест преглед и радиографија за да се следи состојбата на коленото и да се оцени ефикасноста на терапијата.

Фази и степени на артроза на коленото

Класификацијата на фазите на ОА на коленото во ортопедија е предложена во две верзии: според Н. С. Косинскаја (3 фази) и според Келгрен-Лоренс (4 фази). Во домашната пракса, и првиот и вториот класификатор на лезии на остеоартикуларниот апарат подеднакво често се споменуваат. Двете класификации се фокусирани на дефиницијата на следниве карактеристики:

• намалување на висината и нерамномерност на интерартикуларниот јаз;
• деформација на артикуларните површини;
• присуство на дефекти со изразени контури;
• задебелување на под-рскавичните области на коската поради остеосклероза;
• формирање на субхондрални цисти (на рентген тие изгледаат како светли точки во пределот на феморалните и тибијалните кондили, во рамките на пателата).

Ви предлагаме да се запознаете со фазата на гонартроза препорачана од Косинскаја.

Фаза	Рендгенски знаци, манифестации на клиниката
Јас (светло)	Промените се суптилни, може да се сфатат како нормални. Јазот во директната проекција може да биде нормален или малку стеснет. Можно е да се открие неговото мало стеснување при споредба на десниот и левиот зглоб. Дефинитивно кажете за новите функционални и морфолошки проблеми на 'рскавицата, блага остеофитоза. Тоа е компензаторна реакција како одговор на промените во еластичните својства на 'рскавицата. Остеофитозата во оваа фаза е блага, се карактеризира со присуство на ситни остеофити во една количина по должината на работ на зглобните коски. Сепак, маргиналните израстоци во почетната фаза можеби не се воопшто. Клинички, стадиумот 1 продолжува релативно лесно со неинтензивна краткотрајна болка поради долготрајна физичка прекумерна работа и минимална дисфункција на коленото, што многу луѓе не го доживуваат како нешто сериозно.
II (средно)	Димензиите на зглобниот простор на коленото, во споредба со нормата, нагло се намалуваат за 2-3 пати. Таквата силна контракција на јазот укажува на веќе оптоварена морфологија на зглобната 'рскавица, сериозноста на нејзиното оштетување. Претежно, стеснувањето на јазот се карактеризира со нерамномерност, во согласност со сериозноста на дегенеративниот процес. Епицентрите на максимално стеснување се концентрирани во артикуларната зона, која претставува најголем дел од оптоварувањето. Таквата зона често станува медијален (внатрешен) дел од зглобот. Во фаза 2, големи остеофити се наоѓаат и по должината на рабовите на артикуларните површини, откриена е склероза на крајната плоча, понекогаш се одредува цистично реструктуирање на субхондралната коска. Рендгенските слики поправаат мало нарушување на конгруентноста, умерена деформација на коскените епифизи кои го формираат коленото зглоб. Се манифестира со изразено влошување на функциите на апаратот на коленото со јасно ограничување на движењата, кои во почетната фаза понекогаш беа малку тешки. Дополнително, релативно умерено ограничување на сите други видови на физиолошки движења, крцкање, куцане се приклучува. Болката е силна, често има благ локален оток, постои мускулна хипотрофија во близина на зглобот.
III (тешка)	Луменот како процеп помеѓу површините на зглобот целосно исчезнува или може да се следи, но со голема тешкотија. Во последната фаза се наоѓаат многу остри и масивни остеофити, кои целосно ги опкружуваат артикулирачките површини, спојувајќи се со соседната коска. На радиографската слика се прикажани најтешките деформитети на артикулацијата на коленото (импресивно проширување и израмнување на површините), значајна лезија на епифизите на коските кои формираат колено со остеосклероза, присуство на CX цисти. Зглобот е експресно отстапен од вертикалната оска на екстремитетот (според валгус или варус). Клиничката слика на манифестациите се одликува со видливо задебелување на коленото и неговата присилна положба. Локомоторниот и потпорниот потенцијал на зглобот се сведени на критично ниво, додека крепитусот повеќе не се манифестира во него. Мускулите се атрофирани низ ногата, особено сериозно е погоден квадрицепсниот мускул. Екстремитетот е целосно онеспособен, невозможно е да се движи самостојно, куцањето напредува. Синдромот на болка го достигнува својот врв, станува исклучително болен, постојано вознемирувачки, без оглед на времето од денот и физичката активност. Третата фаза го оневозможува лицето.

Конзервативен и хируршки третман

Принципот на третман - конзервативен или хируршки - е избран на строго индивидуална основа од високо квалификуван специјалист од соодветната специјализација. Лекарот што посетува е ортопед или ортопедски трауматолог. Веднаш забележуваме дека оваа патологија по својата природа е неизлечива. За жал, нема враќање назад кон почетокот на дегенерации и нивните последици. Оживувањето на 'рскавицата, природното обновување на формите на зглобот, поради биолошките карактеристики на коскено-рскавичниот систем, не може да се постигне, без разлика какви апчиња, инјекции, физиотерапија, мануелни техники се користат за терапевтски ефекти.

Затоа, важно е јасно да се разбере дека конзервативните методи се дизајнирани за превентивни и симптоматски цели, имено за:

• спречување на појава на остеоартритис (ако не веќе);
• потиснување на стапката на дегенерација (со почетокот на болеста) поради активирање на ткивен трофизам во коленото зглоб, промени во животниот стил, компетентна распределба на оптоварувањата на мускулно-скелетниот систем;
• ублажување на болка и воспаление, намалување/спречување на атрофија и контрактури;
• подобрување на подвижноста на екстремитетите и квалитетот на животот, колку што е можно со постоечката патогенеза.

Докажано е дека може да се очекуваат продуктивни резултати од конзервативниот третман кога ќе се воведе во почетната фаза на болеста и делумно на почетокот на стадиумот 2, додека најголемиот дел од 'рскавицата се уште е зачувана. Поблиску до средината на 2-та фаза на развој и во 3-та фаза, медицинските и физичките мерки ја губат својата моќ, во најголем дел тие не помагаат ни трошка да се движат во позитивна насока.

Нехируршките тактики за контрола на болеста вклучуваат комплексна употреба на физички и медицински методи за рехабилитација (курсеви):

• локални и надворешни НСАИЛ препарати за синдром на болка;
• хондропротектори, кои можат да ја забават прогресијата на гонартрозата;
• витамини Е, Ц и Б, калиум оротат итн. ;
• вежби за физиотерапија (развиени, пропишани од лекар, обуката треба да се одвива исклучиво под водство на тренер за терапија за вежбање);
• физиотерапија (електрофореза, импулсна терапија, ултразвук, магнетна терапија, бањи базирани на водород сулфид и радон, итн. );
• интраартикуларни инјекции на кортикостероиди, кои се користат во екстремни случаи - со неподнослива продолжена болка со чести рецидиви, тежок синовитис, кои не се запираат со конвенционални нестероидни лекови.

Ако првиот курс на инјекции на стероиди во зглобот не е доволно ефикасен, нема смисла да се продолжи, а коленото мора итно да се оперира.

Одложувањето на операцијата во отсуство на ефектот на конзервативната терапија е непожелно. Навремената операција ќе овозможи да се спроведе хируршка интервенција без тешкотии, полесно е да се пренесе хируршката процедура со минимални ризици од компликации и да се опорави побрзо и подобро. Приоритетен систем на третман во современата ортопедија и трауматологија за напредни форми на ОА со локализација во коленото зглоб останува хируршката интервенција со методот на артропластика. Ендопротетика - замена на коленото зглоб со функционална ендопротеза - овозможува за кратко време:

• целосно исправни деформитети на коленото (во облик на О, во облик на Х);
• квалитативно обновување на анатомијата и функциите на движење, стабилност на поддршката, амортизација во проблематичниот сегмент на екстремитетот;
• да се врати пациентот на безболна физичка активност, олеснување на инвалидноста и продолжување на нормално ниво на способност за работа.

Во зависност од индикациите, индивидуалните карактеристики на телото на пациентот, протезата може да се изведе според принципот на делумна или целосна замена на зглобот со цемент, безцементна или хибридна фиксација. Уникатните протези целосно ја имитираат механиката и анатомијата на „родниот" човечки зглоб или неговите поединечни компоненти. Тие имаат најголема јачина, најдобри квалитети на ригидност и еластичност, одлична биокомпатибилност со телото, околните биолошки ткива и течности. Имплантите се направени од високотехнолошки метални легури (титаниум, кобалт-хром, итн. ). Комплетните градби служат во просек 15 години или повеќе, но под услов идеално изведена операција и постоперативна рехабилитација.

Пред вградувањето на имплантот, засегнатиот коскеен зглоб се отстранува, површините на артикуларните коски се подложени на внимателен хируршки третман и подготовка за поставување на ендопротезата. Ако пациентот треба да добие целосна ендопротеза, таа ќе се состои од целосно составена вештачка реплика на здрав зглоб на коленото, вклучувајќи:

• фиксна или подвижна тибијална компонента во форма на платформа на стебло, идентична со обликот на површината на соодветната коска;
• полиетиленска облога („перница" за амортизација), која е фиксирана во тибијалната компонента;
• феморалната компонента има кружна форма, што одговара на обликот на феморалните кондили;
• елемент на пателата (не секогаш инсталиран, само во лоша состојба на 'рскавичниот слој на пателата).

Делумна замена (уникондиларна) вклучува минимално инвазивна протеза на само една половина од зглобот на коленото - медијален или латерален феморално-тибијален коскеен зглоб. По секаков вид ендопротетика, се спроведува сеопфатна рехабилитација, насочена кон спречување на постоперативните последици, обновување на мускулите и движењата на протетскиот екстремитет. Рехабилитацијата по замена на коленото продолжува додека пациентот целосно не закрепне, обично тоа трае 2, 5-4 месеци.